Ревматическая полимиалгия — воспалительное заболевание, которое обычно начинается после 50 лет и вызывает боль и выраженную скованность в области плечевого и тазового пояса. Человеку становится трудно поднять руки, одеться, встать с низкого стула или повернуться в постели. Особенно заметны ограничения утром и после длительного покоя. Это состояние не следует считать неизбежным проявлением возраста: своевременно подобранное лечение способно существенно уменьшить симптомы и вернуть повседневную активность.
Ревматическая полимиалгия
Симптомы, современная диагностика и эффективное лечение
Оглавление
Краткое описание
Виды и классификация
Единой системы последовательных стадий, через которые обязательно проходит ревматическая полимиалгия, нет.
- Врач оценивает активность воспаления, выраженность функциональных ограничений и ответ на лечение. Выделяют впервые выявленное заболевание, ремиссию — период контроля симптомов — и рецидив, когда проявления возвращаются после улучшения. Течение может ограничиться одним длительным эпизодом или потребовать повторной коррекции терапии.
- Клинически особенно важно различать изолированную полимиалгию и ее сочетание с гигантоклеточным артериитом. От этого зависят срочность помощи, обследование сосудов и интенсивность лечения.
- При необычной картине, например преимущественно односторонней боли, стойком выраженном отеке мелких суставов или настоящей потере мышечной силы, диагноз пересматривают. Такие признаки могут указывать на другое заболевание, а не на особую стадию полимиалгии.
Причины и факторы риска
Точная причина ревматической полимиалгии неизвестна. Предполагают, что у предрасположенного человека возникает нарушение регуляции иммунного воспаления, в котором участвуют сигнальные белки, в том числе интерлейкин-6. Вероятно сочетание возрастных изменений, генетических особенностей и внешних воздействий. Доказательств, позволяющих назвать один определенный микроорганизм причиной всех случаев, нет; заболевание не заразно и не передается при бытовом контакте.
Главный известный фактор риска — возраст: большинство пациентов старше 65 лет, а начало до 50 лет крайне необычно и требует поиска других причин. Женщины болеют чаще мужчин. Семейные и популяционные особенности могут влиять на предрасположенность, но наличие заболевания у родственника не означает неизбежного развития полимиалгии. Переохлаждение, физическая работа или стресс сами по себе не подтверждают диагноз. Обычное возрастное изнашивание суставов также не объясняет воспалительную природу этого состояния.
Симптомы и признаки
- Симптомы нередко появляются за несколько дней: одновременно болят оба плеча, верхние отделы рук, шея, ягодицы и бедра. Утренняя скованность часто длится более 45 минут; после осторожного движения становится легче.
- Возможны утомляемость, снижение аппетита, небольшое повышение температуры и похудение.
- Пациент может говорить о слабости, потому что движения болезненны, однако объективное снижение силы мышц не относится к типичным признакам и требует отдельной оценки.
- Новая головная боль, болезненность кожи головы, боль или усталость челюсти при жевании могут указывать на гигантоклеточный артериит — необходима срочная оценка в тот же день.
- Двоение, внезапное ухудшение зрения или даже кратковременная потеря зрения требуют немедленной медицинской помощи. Такие симптомы нельзя ждать до очередного приема ревматолога.
- При резком нарушении зрения, речи или движений следует вызвать скорую помощь по номеру 103 или 112.
Диагностика
Диагноз устанавливают по сочетанию возраста, характерных жалоб, осмотра и результатов обследования; одного подтверждающего анализа нет. Обычно определяют СОЭ и С-реактивный белок, отражающие воспаление, а также общий анализ крови и показатели работы органов. Повышенные СОЭ и СРБ встречаются при многих болезнях и сами по себе полимиалгию не доказывают. Нормальные значения делают диагноз менее вероятным, но оцениваются вместе с клинической картиной.
По показаниям проверяют функцию щитовидной железы, креатинкиназу — показатель повреждения мышц, ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. УЗИ плечевых и тазобедренных суставов может показать воспаление околосуставных тканей. Врач исключает ревматоидный артрит, миозит, инфекции и другие причины симптомов. Улучшение после гормонального препарата поддерживает предположение, но не заменяет диагностику. При признаках артериита срочно организуют обследование сосудов.
Методы лечения и клинические рекомендации
- Основу лечения составляют глюкокортикоиды, обычно в таблетках. Дозу подбирают индивидуально, затем постепенно снижают, ориентируясь на симптомы, активность воспаления и нежелательные реакции. Улучшение может наступить быстро, но терапия нередко продолжается год и дольше. Самостоятельно резко отменять препарат нельзя.
- При возвращении боли врач проверяет, действительно ли это рецидив, а не другое заболевание или последствия лечения.
- При повторных рецидивах, трудностях со снижением дозы или высоком риске осложнений ревматолог рассматривает дополнительные средства, позволяющие уменьшить потребность в глюкокортикоидах: ингибиторы рецептора интерлейкина-6 либо в определенных случаях метотрексат. Выбор зависит от показаний, противопоказаний и действующих условий применения.
- Обычные обезболивающие не заменяют противовоспалительную терапию.
- При обоснованном подозрении на гигантоклеточный артериит врач начинает лечение без ожидания результатов подтверждающих исследований; интенсивность терапии отличается от лечения изолированной полимиалгии.
Профилактика
Надежно предотвратить первое появление ревматической полимиалгии пока невозможно. После установления диагноза основные задачи — контролировать воспаление, сохранять подвижность и уменьшать последствия длительной терапии. По мере облегчения боли полезно постепенно возвращаться к ходьбе и упражнениям на поддержание силы и равновесия. Нагрузку подбирают с учетом возраста, состояния суставов и риска падения; длительный полный покой усиливает ограничение активности.
При лечении глюкокортикоидами контролируют артериальное давление, обмен глюкозы и состояние костной ткани. Профилактику переломов, потребность в витамине D, кальции и специальных препаратах определяют по индивидуальному риску. Важно согласовать вакцинацию и сообщать врачу о признаках инфекции. Следует сохранять актуальный список лекарств и заранее обсуждать действия при болезни или операции. О признаках гигантоклеточного артериита нужно помнить даже после улучшения мышечной боли.
Врачи, которые лечат заболевание в нашей клинике
В клинике «Солнечная» диагностикой и наблюдением при ревматической полимиалгии занимается ревматолог. Он оценивает распределение боли и скованности, отличает воспалительное заболевание от других причин ограниченной подвижности и формирует план лечения. Для первой консультации полезно записать, когда появились симптомы, сколько длится утренняя скованность и как изменились обычные действия. Следует принести предыдущие анализы и полный список препаратов, особенно если глюкокортикоиды уже назначены.
Терапевт помогает контролировать сопутствующие заболевания; при нарушениях углеводного обмена или высоком риске остеопороза по показаниям может участвовать эндокринолог. Необходимость специализированной терапии и обследования крупных сосудов обсуждают с профильным центром. Новые зрительные нарушения и другие признаки артериита требуют срочной помощи, включая осмотр офтальмолога, а не ожидания очередной плановой консультации. Дальнейшее наблюдение согласуют между участвующими специалистами.
Стаж с 2007 г.
Стаж с 1995 г.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Почему при болях в спине ревматолог может назначить препараты, влияющие на иммунитет?
Потому что боль в спине — это не всегда «остеохондроз» и «соль». Есть группа заболеваний, называемая аксиальным спондилоартритом (раньше — болезнь Бехтерева). При этом заболевании иммунная система атакует крестцово-подвздошные сочленения и позвоночник, вызывая их сращение (анкилоз). Ключевые признаки, когда стоит насторожиться:
- боль в спине в покое, во второй половине ночи (заставляет просыпаться);
- утренняя скованность более 30 минут;
- возраст начала до 40–45 лет;
- боль уменьшается при движении (а не в покое!).
В таких случаях стандартные НПВС помогают, но не лечат. Чтобы остановить прогрессирование, нужна базисная противовоспалительная терапия — сульфасалазин, метотрексат, а при неэффективности — генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы ФНО-альфа, интерлейкина-17), которые «выключают» ключевые звенья воспаления. Это не «калечащая химия», а высокоэффективная таргетная терапия, позволяющая сохранить подвижность позвоночника.
Можно ли вылечить подагру диетой или нужны постоянные препараты?
Подагра — это нарушение обмена мочевой кислоты. Диета — обязательный, но чаще всего недостаточный компонент лечения. С помощью диеты (исключение красного мяса, субпродуктов, бульонов, алкоголя, особенно пива, ограничение рыбы и бобовых) можно снизить уровень мочевой кислоты максимум на 10–20%. Если же исходно мочевая кислота выше 540–600 мкмоль/л, есть тофусы (отложения кристаллов), частые артриты — без постоянной базовой терапии не обойтись. Препараты выбора — аллопуринол или фебуксостат (урикостатики). Их принимают пожизненно, титруя дозу, чтобы держать мочевую кислоту ниже 360–300 мкмоль/л. Только при таком контроле можно полностью убрать приступы, рассосать тофусы и предотвратить поражение почек. Самостоятельно прекращать прием аллопуринола нельзя — это провоцирует тяжелые атаки подагры.
Какие анализы крови нужно сдать, чтобы исключить аутоиммунное заболевание?
Если есть подозрение на ревматическое заболевание, базовый минимум — «ревмопробы»:
- СОЭ и С-реактивный белок (СРБ)— маркеры воспаления. Повышены при активном артрите.
- Ревматоидный фактор (РФ) — классический маркер ревматоидного артрита, но может быть повышен и при других болезнях.
- Антицитруллиновые антитела (АЦЦП, Anti-CCP) — очень специфичный маркер ревматоидного артрита, позволяет диагностировать его на ранней стадии.
- Антинуклеарные антитела (АНА) — маркер системной красной волчанки и других системных заболеваний.
- Мочевая кислота — для исключения подагры.
- Креатинкиназа (КФК) — для исключения воспалительных заболеваний мышц (миозита).
Назначать эти аналисы должен ревматолог, интерпретация требует опыта. В клинике «Солнечная» (Краснодар) ревматолог подбирает полный спектр диагностики.
Боли в суставах: это артроз (износ) или артрит (воспаление)?
Разница принципиальная, потому что лечат их по-разному.
Артроз (остеоартроз)— это дегенерация, «износ» хряща.
Боли:
- механические: возникают при нагрузке (ходьба, подъем по лестнице), стихают в покое;
- начинаются исподволь, постепенно;
- утром скованность менее 30 минут;
- сустав не горячий, нет покраснения;
- поражаются чаще крупные суставы (коленные, тазобедренные) и концевые фаланги пальцев.
Артрит — это воспаление.
Боли:
- воспалительные: возникают или усиливаются в покое, ночью, во второй половине ночи («утренняя скованность» более 30–60 минут);
- сустав горячий, красный, припухший;
- могут быть общие симптомы: слабость, субфебрильная температура;
- поражаются любые суставы, часто симметрично.
Лечение артроза: хондропротекторы, ЛФК, разгрузка сустава, при боли — НПВС курсами. Лечение артрита: противовоспалительная, базовая терапия (метотрексат, сульфасалазин), иногда гормоны, биопрепараты. Задача — подавить агрессию иммунитета.
