Рак щитовидной железы — злокачественная опухоль, возникающая из ее клеток. Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи и участвует в регуляции обмена веществ. Опухоль нередко обнаруживают как узел, который долго не вызывает боли или заметного изменения самочувствия. При этом большинство узлов щитовидной железы доброкачественные: обнаруженная на УЗИ находка еще не означает рак. Под общим названием объединены опухоли с существенно разным поведением. Многие дифференцированные формы хорошо поддаются лечению, особенно при ограниченном распространении. Другие варианты могут быстро расти и требуют срочного решения. Прогноз нельзя определять только по слову «рак» или диаметру узла: учитывают тип клеток, выход за пределы железы, поражение лимфоузлов и отдаленных органов. Нормальный уровень тиреоидных гормонов не исключает опухоль.
Рак щитовидной железы
Краткое описание
Виды и классификация
- Наиболее распространены папиллярный и фолликулярный рак, относящиеся к дифференцированным опухолям. Их клетки сохраняют некоторые свойства исходной ткани железы, что влияет на обследование и выбор лечения.
- Медуллярный рак развивается из другого клеточного типа — C-клеток, вырабатывающих кальцитонин.
- Анапластический рак отличается выраженной утратой нормальных клеточных свойств и обычно агрессивным течением. Существуют также более редкие гистологические варианты.
- Тип опухоли устанавливают при исследовании клеток или ткани. Отдельно определяют стадию — насколько далеко распространилась болезнь. При дифференцированном раке в оценке стадии учитывается и возраст пациента. Еще одна характеристика — риск сохранения или возврата заболевания после лечения. Эти понятия не взаимозаменяемы: стадия, микроскопическое строение и риск рецидива вместе помогают подобрать обоснованный объем помощи.
Причины и факторы риска
Опухоль формируется вследствие изменений в клетках, нарушающих контроль их роста. У большинства людей нельзя установить единственную причину. Известный фактор риска — воздействие значительных доз ионизирующего излучения на область головы и шеи, особенно в детстве. Имеют значение некоторые семейные случаи и наследственные синдромы. Обследования с небольшой лучевой нагрузкой нельзя автоматически приравнивать к такому воздействию или отменять при наличии медицинских показаний.
При медуллярном раке часть случаев связана с наследственным изменением гена RET; другие возникают спорадически, то есть без установленного семейного механизма. Поэтому после подтверждения этого типа предлагают генетическое консультирование и обследование. Выявление изменения только в опухолевых клетках и наследуемого варианта — разные ситуации. Сам факт узлового зоба не доказывает, что образование обязательно станет злокачественным.
Симптомы и признаки
- Частый повод для обращения — безболезненное уплотнение спереди в нижней части шеи. Иногда первым признаком становится увеличенный шейный лимфоузел.
- Возможны стойкая осиплость голоса, затруднение глотания, ощущение давления или боль в шее. Однако эти симптомы бывают и при доброкачественных узлах и заболеваниях соседних органов. Маленькая опухоль может вообще не ощущаться, поэтому выраженность жалоб не показывает ее тип.
- Быстро растущее образование или новая осиплость требуют своевременного обследования, особенно если симптомы нарастают.
- При затруднении дыхания, шумном вдохе или быстро усиливающемся сдавлении шеи нужна экстренная помощь.
- У отдельных пациентов с распространенным медуллярным раком возникают диарея и приливы покраснения, но такие жалобы гораздо чаще имеют другие причины.
Анализы на гормоны могут оставаться нормальными даже при подтвержденном раке.
Диагностика
Первичная оценка включает осмотр, УЗИ щитовидной железы и шейных лимфоузлов, исследование ТТГ и других показателей по ситуации. Решение о тонкоигольной пункции принимают по совокупности ультразвуковых признаков, размеров и клинического риска. Полученные клетки изучает цитолог. Иногда результат сразу убедительно указывает на злокачественную опухоль, а иногда остается неопределенным и требует дополнительной оценки, повторного исследования или хирургической диагностики.
Для ряда фолликулярных образований различить аденому и рак можно только по исследованию ткани с оценкой прорастания капсулы или сосудов. При подозрении на медуллярный вариант определяют кальцитонин и другие показатели по назначению специалиста. Томографию и молекулярные тесты используют для конкретных задач, а не всем подряд. Тиреоглобулин полезен в определенных условиях после лечения, но не служит самостоятельным анализом для поиска рака в сохраненной железе.
Методы лечения и клинические рекомендации
- При дифференцированной опухоли низкого риска операция может ограничиваться удалением одной доли; в других ситуациях требуется удаление всей железы и пораженных лимфоузлов.
- Для отдельных небольших папиллярных опухолей без распространения допустимо активное наблюдение в опытной команде с регулярным УЗИ и заранее согласованными основаниями для операции. Решение зависит от особенностей опухоли, возможности наблюдаться и предпочтений пациента.
- Радиоактивный йод применяют по показаниям при опухолях, способных его накапливать; он не подходит для медуллярного и анапластического рака.
- При распространенном или агрессивном процессе могут потребоваться лучевое лечение и системные препараты, иногда подобранные по молекулярным изменениям.
- После полного удаления железы необходим левотироксин. Целевой ТТГ выбирают индивидуально: выраженное подавление этого гормона требуется не всем и может увеличивать риск сердечных и костных осложнений.
Профилактика
Способа гарантированно предотвратить большинство случаев рака щитовидной железы нет. Йодные добавки, специальная диета и «очищение» организма не заменяют обследование выявленного узла. Лучевые исследования проводят по обоснованным показаниям, учитывая прежнее лечение и возраст. Массовое УЗИ щитовидной железы у взрослых без жалоб и особых факторов риска не рекомендуют: оно может выявлять образования, которые никогда не повлияли бы на здоровье, и приводить к ненужным вмешательствам.
При наследственном риске медуллярного рака тактика другая: родственникам с подтвержденным семейным вариантом RET требуется специализированное консультирование, иногда с обсуждением профилактической операции. После лечения рака контроль подбирают по его типу и результатам терапии. Важно выполнять согласованный план, сообщать о новых узлах или изменении голоса и не менять самостоятельно гормональные препараты. Частота обследований может уменьшаться при устойчиво благоприятном результате.
Врачи, которые лечат заболевание в нашей клинике
В клинике «Солнечная» оценку узла щитовидной железы можно начать у эндокринолога. При подозрении на злокачественную опухоль к планированию обследования подключается онколог. Специалисты сопоставят результаты УЗИ, анализов и цитологии, помогут определить дальнейший маршрут. На прием полезно принести прежние протоколы с размерами образования и сведения о заболеваниях щитовидной железы у близких родственников.
Если требуется операция, пациента направляют к хирургу с опытом лечения опухолей щитовидной железы. Радиойодтерапию, молекулярно подобранное противоопухолевое лечение и помощь при агрессивных формах организуют в профильном центре. После лечения эндокринолог участвует в подборе гормональной терапии и согласованном наблюдении. Медико-генетическая консультация проводится по соответствующим показаниям. Нарастающее нарушение дыхания требует срочной помощи независимо от даты следующего приема.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Лапароскопия или открытая операция: что безопаснее и от чего зависит выбор?
Оба метода имеют право на существование, выбор зависит от диагноза, экстренности ситуации и состояния пациента.
Лапароскопия операция через проколы, с камерой):
- Плюсы: менее травматична, меньшая кровопотеря, почти нет послеоперационных болей, короткая реабилитация (дни, а не недели), низкий риск грыж после операции.
- Минусы: требует общей анестезии и специального оборудования, не всегда возможна при спаечной болезни, гемодинамической нестабильности, некоторых злокачественных опухолях.
- Выбор: плановые операции (удаление желчного пузыря, грыжи, аппендицит, операции на толстой кишке).
- Открытая операция (лапаротомия):
- Плюсы: обеспечивает лучший обзор и доступ при массивных опухолях, перитоните, обширных спайках, экстренных ситуациях с нестабильной гемодинамикой.
- Минусы: большая травма, длительная реабилитация, риск послеоперационных грыж.
В клинике «Солнечная» (Краснодар) хирурги отдают предпочтение лапароскопии как «золотому стандарту» там, где это возможно, и владеют всеми современными методиками.
Послеоперационные швы: как понять, что заживление идет нормально, а когда началось нагноение?
Нормальное заживление (первичное натяжение):
- Кожа вокруг шва слегка розовая, умеренная припухлость в первые 3 дня;
- Боль стихает с каждым днем;
- — Швы сухие, нет выделений или есть редкие сукровичные (первые 24–48 ч);
- Температура тела либо нормальная, либо до 37,2°С в первые 1–2 дня.
Признаки нагноения (инфекции), требующие срочного обращения к хирургу:
- Покраснение распространяется за пределы шва, усиливается;
- Боль не стихает, а нарастает после 3–4 дня;
- Отек увеличивается;
- Выделения из раны: гнойные (желто-зеленые), с неприятным запахом, обильные;
- Температура выше 38°С, озноб;
- Расхождение краев раны.
При подозрении на нагноение не занимайтесь самолечением (мази, антибиотики без назначения). В клинике «Солнечная» работают круглосуточные перевязочные, где обработают рану и при необходимости скорректируют лечение.
Как подготовиться к плановой операции и какие анализы необходимы для анестезии?
Подготовка к плановой операции — это залог безопасности. Минимальный предоперационный пакет (срок годности обычно до 10–14 дней):
- Клинический анализ крови + коагулограмма (свертываемость).
- Биохимия крови (глюкоза, общий белок, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ).
- Общий анализ мочи.
- ЭКГ с расшифровкой.
- Флюорография (или рентген грудной клетки) в течение года.
- Кровь на инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С) — срок действия 3 месяца.
- Осмотр терапевта с заключением о допуске к операции.
Для пациентов старше 40–50 лет или с хроническими заболеваниями дополнительно: ЭхоКГ (УЗИ сердца) при наличии патологии, консультация узких специалистов.
Дома: за 2 недели отказаться от курения (риск тромбозов и пневмонии), за 1–2 недели — от антикоагулянтов (аспирин, варфарин, клопидогрел) — строго по согласованию с хирургом и кардиологом. Накануне — легкий ужин до 18:00, в день операции — голод и жажда.
Грыжа живота: всегда ли требуется операция или можно наблюдать?
Грыжа — это дефект в мышечно-апоневротическом слое, через который выходят внутренние органы (чаще петля кишечника или сальник). Коварство в том, что грыжа не рассасывается и не «зарастает». Тактика:
Выжидательная (наблюдение) возможна только при:
- очень маленьких грыжах (до 1–1,5 см) без тенденции к росту;
- у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, где риск наркоза выше риска ущемления;
- при отсутствии болей и дискомфорта.
Плановая операция (герниопластика) показана в большинстве случаев, потому что риск ущемления грыжи составляет 10–15% в течение жизни.
Ущемление — это когда содержимое грыжи сдавливается в воротах, нарушается кровоснабжение, развивается некроз кишечника. Это ургентное состояние (острая боль, невправимость, рвота, задержка стула и газов) с летальностью до 5–10% при экстренной операции.
В клинике «Солнечная» (Краснодар) проводят плановую лапароскопическую герниопластику с сетчатым имплантом, что снижает риск рецидива до 1%.
